在我们儿童呼吸科有三大高频问诊词，分别是：咳嗽、有痰、喘息。今天我们来讲一讲关于“痰”的知识。文章不涉及任何重口味内容和图片，大家可以放心继续往下读。
痰从哪里来
在介绍痰产生之前必须得先说一说呼吸道黏液系统——呼吸道的重要防御屏障[1]。
气道的内表面上皮细胞由两种主要细胞类型组成——纤毛细胞和分泌细胞(图1)，每天从这些腺体中产生大约2升的黏液，它由水、碳水化合物、蛋白质和脂质等组成。
图1 呼吸上皮示意图[2]，翻译为中文
一个成年人每日吸入大约12000升的空气，每小时有多达2500万的微小粒“轰击”气道上皮，吸烟者所吸入的微粒则是这个数字的2倍以上[1]。
气道黏液层构成了防止气道上皮损伤的第一道防线：
1、对吸入的空气进行加湿；
2、稀释进入气道的有害物质，降低对呼吸道黏膜的刺激；
3、黏附吸入的异物颗粒、细菌、病毒，通过纤毛的摆动、咳嗽，将其清除出体外（图2）；
4、黏液中含有分泌性IgA、乳铁蛋白、溶菌酶，可杀灭病原微生物。
图2 气道黏膜上纤毛的运动[3]
正常情况下呼吸道黏液的分泌与清除处于平衡状态，所以平时我们不会感觉到它存在。
当呼吸道黏膜受到病毒、细菌、过敏原、污染物等刺激的时候，黏液分泌增多、纤毛的摆动功能受到了影响，这个时候我们就能感受痰的存在了，如急性支气管炎会引起黏液增多(图3）。
图3 支气管炎示意图[4]，翻译为中文
痰到哪里去
了解完痰从哪里来，下面一起追踪一下它去了哪里。
对于成人和较大年龄的儿童，在痰液、局部炎症和外来的刺激因素作用下，呼吸道的咳嗽感受器将信号传导至大脑咳嗽中枢，发动咳嗽反射。
咳嗽所产生的气流初始速度高达 22m/s，平均速度为 11.2m/s[5]，这个初始速度相当于80km/h，平均速度也超过了百米的世界记录，所以依靠快速的气流可以把这些“异物”清理出去（图4）。
而对于年龄小（一般5~6岁以下）的孩子不太会把痰吐出来，家长们往往只闻痰音而不见痰的踪迹，难免会产生一种“有痰排不出来”的错觉，其实孩子会将痰液吞掉，经消化道排出去。
图4 支气管镜下看到的主气管内的痰液和咳嗽活动(作者提供)
一些特殊的情况，例如重症感染、中枢神经系统疾病、支气管扩张症、肺囊性纤维化等确实会存在痰液清除障碍的问题，这些特殊情况需要综合的治疗方案，不在今天讨论的范围之内。
关于痰，那些你以为对的未必对
有痰的咳嗽比没痰的咳嗽更严重？
不一定。
对于病情的评估不能仅限于是否有痰，而应该基于疾病的具体诊断和病人的整体状态。单纯就症状而言，从普通感冒到支气管肺炎，都能有咳嗽、咳痰的症状。
到底有没有痰，这事还真说不准
家长对于“干咳”、“湿性咳嗽”的描述也往往存在一定程度的偏差。一项临床研究发现，对同一个孩子的咳嗽视频，大约一半的家长判断为“干咳”，而另一半的家长则判定为“湿性咳嗽”[6] 。
咳嗽有痰就要吃抗生素？黄色的痰就是细菌感染？
不是的。
儿童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌药物并不能减轻咳嗽和其他症状或缩短病程，反而会出现药物不良反应和诱导细菌耐药，因此不予常规推荐[7]。此外，黄痰、绿痰或者浓痰、稀痰并不有助于区分细菌感染与其他原因[8]。
拍背能帮助孩子把痰咳出来吗？
没有太大作用。
Cochrane 2016年的1篇关于儿童急性感染性细支气管炎的系统性综述[9]、2019年的1篇关于儿童肺炎的系统性综述[10]，其结论都是胸部物理治疗并没有促进疾病恢复的作用。类似的建议也见于我国《儿童社区获得性肺炎诊疗指南（2013修订）》。
吃祛痰药能帮助孩子“化痰”吗？
不建议。
常见的祛痰药物包括：乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、氨溴索、愈创木酚甘油醚等。《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）》明确指出：不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药治疗，尤其对2岁以下儿童需更加谨慎。
雾化布地奈德、沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵能帮助“化痰”吗？
不建议。
布地奈德是一种吸入糖皮质激素，主要用于喘息相关的疾病、急性喉气管炎；沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵都属于支气管舒张剂，用于喘息发作的患者。这两类药物都没有“化痰”的作用。
孩子呕吐物中黏黏的东西是痰吗？
不是，那是消化道的黏液。
咳嗽是儿童发生呕吐的常见诱因，这与儿童的消化系统解剖特点有关，当咳嗽时腹压升高，容易发生呕吐。而呕吐物来自消化道而不是呼吸道，所以不是痰。
如果你有兴趣的话可以去菜市场找个“猪肚”（猪的胃）看看，上面也布满了很多黏液。消化道黏膜的黏液系统对维持消化道功能正常同样具有重要意义。
有痰，怎么面对？
不管是有痰还是发热、咳嗽等，面对疾病时，正确的态度最重要。
其实咳嗽、咳痰、发热、咽痛等等，它们都是呼吸道感染的常见症状之一，是疾病的外在表现而不是疾病本身。
单独去“消灭”某个症状，不考虑导致疾病的原因，其实无助于病情的恢复。
另外，我们也需要小心一种极端——过分强调“自愈”。
有些家长可能会有这样的认知：
循证医学约等于不用吃药、不用检查，最后都能“自愈”。
某次生病坚持“没上医院、没吃药、等自愈”，最后病情加重住院了。
这些是对待疾病错误的态度。
“自愈”只是疾病的一种结局，但结局通常是无法做到100%准确预测的。
临床医生在疾病初期经常运用模糊语言来描述可能的疾病，例如“高度可能”、“不太可能”、“不能排除”，而不是“你100%就是这个病，绝对能好”。
比如面对发热、咳嗽的孩子，医生的内心戏绝对比你想象的要丰富得多，“我是不是还需要和xx病鉴别？”、“我该不该做个xx检查来确认一下？”、“为什么还没退热，是不是我漏掉了什么？”。
唯物主义辩证法告诉我们事物的发展是动态变化的，疾病的进程也是动态变化的。
在恰当的阶段，采取恰当的干预措施，谓之适度的医疗。基于临床诊断是急性上呼吸道感染、急性支气管炎，那么就给予相应的护理措施，并指导家长应观察什么事项，以便及时发现病情和诊断可能发生的变化，再通过医生的评估诊断，决定是否需要更进一步检查、治疗的手段。
我举个例子：
A、B两个小朋友都是发热、咳嗽第1天，医生看过之后初步诊断为急性上呼吸道感染。嘱咐做好护理工作，并交待了一些需要复诊的特殊观察事项。
A小朋友按照医生的嘱咐护理，果然在第4天的时候退热了，咳嗽拖拖拉拉到了2周基本好透了。
B小朋友也按照医生的嘱咐护理，在第4天的时候妈妈发现孩子体温还是超过39℃，而且孩子呼吸的时候胸壁有轻微的凹陷。妈妈想起医生曾经交代过如果有这些情况要及时带孩子复诊。经过复诊B小朋友的诊断更改为支气管肺炎，经过口服抗生素治疗10天，最终恢复了。
两个孩子在第1天的时候看起来都能“自愈”，但过程和处置却大相径庭。这个就是为什么我们需要通过不断地观察、评估疾病，从而调整干预的手段。
总之，对于疾病，我们既不能放任不管，也不必一惊一乍，而是要结合各方面的情况进行动态观察、保持警惕。
那么当孩子出现了咳嗽、咳痰，哪些什么情况下需要就诊呢？我们可以参考下面的建议。
就诊建议
1、任何时候家长认为孩子需要看医生，都可以毫不犹豫地上医院（或线上咨询），哪怕只是为了寻求医生的安慰；
2、孩子有慢性的心脏、肺部、免疫系统基础疾病，正在使用免疫抑制药物；
3、孩子看起来状态不好，非常疲倦、进食明显减少、大汗淋漓、有脱水的表现、面色苍白甚至紫绀、呼吸急促；
4、咳嗽、咳痰伴有发热3~5天体温仍没有改善的趋势；
5、持续咳嗽、咳痰超过2周无任何改善或者超过4周仍存在症状；
6、伴随胸痛、咯血、每日大量的脓痰；
7、怀疑吸入异物。
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